Fernando Guedes

Abundância, em medicina, é penúria. (Miguel Couto)

Em medicina, verdades de convenção temo-las quase sem conta. (Francisco de Castro)

Desengane-se o médico que jamais conseguirá chegar a providência do remédio onde leva a ambição da cura. (Francisco de Castro)

Não foi sem contestação interessada que a Resolução 52, da ANVISA, dispondo sobre a proibição do uso das substâncias anfepramona, femproporex e mazindol, e medidas de controle da prescrição e dispensação de medicamentos que contenham a substância sibutramina, veio a lume. Mal entrou em vigência, logo as reações contrárias de médicos, da indústria farmacêutica, de sociedades de especialistas e até, imaginem, do Conselho Federal de Medicina…

Esta foi a reação inicial da autarquia, em nota de 4/10/2011, publicada no seu portal: “O Conselho Federal de Medicina (CFM) define essa semana quais serão as medidas judiciais que adotará contra a decisão da Agência Nacional de Vigilância Sanitária de proibir a venda de algumas substâncias usadas no tratamento da obesidade. A entidade defende o uso dessas formulas como auxiliares no tratamento de pacientes e pede o fortalecimento de mecanismos de controle de seu uso”.

Depois, decidiu-se e ajuizou a ação contra a ANVISA, que assim noticiou: “O Conselho Federal de Medicina (CFM) deu entrada na Justiça Federal, na tarde desta quinta-feira (13), com Ação Civil Pública contra a decisão da Agência Nacional de Vigilância Sanitária de proibir a venda de algumas substâncias usadas no tratamento da obesidade (anfepramona, femproporex e mazindol).

Enfim posto um estranho round: Governo x Governo, isto é: Conselho Federal de Medicina (Autarquia) x Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Agência Reguladora), cujo resultado, seja ele qual for, não interessa à sociedade… Apenas demonstrará, com clareza, a urgente necessidade da instituição, através de lei, do controle externo do exercício da medicina. Os médicos, principalmente os mal apercebidos para o exercício da profissão, outrora e ainda hoje, pretenderam e desejaram uma irresponsabilidade absoluta (AFRÂNIO PEIXOTO). Se hoje se conformam com o princípio da responsabilidade, nunca admitiram a idéia de um controle externo de sua atuação prática, como o atesta a corporação normativa e julgadora da moral profissional, de origem sindical, eleita e dirigida em caráter honorifico pelo eles mesmos. Evidente que isto precisa ser mudado…

Abro os Temas de Medicina, na página 201, e me deparo com um juízo exemplar do eminente professor Carlos da Silva Lacaz: Anarquia Terapêutica! É possível que os contemporâneos não saibam de quem estou falando, por isto saibam agora: Dr. Carlos da Silva Lacaz era aquele a quem Dr. Adib Jatene tomava a benção todos os dias lá na “Casa do Arnaldo”: fora paraninfo da turma de 1953! É preciso dizer mais alguma coisa? Quanto à “Casa do Arnaldo”, se a não conhecem, paciência…

O antigo catedrático de Microbiologia e Imonologia daquela conceituada Faculdade diz, no seu artigo, que o Professor Almeida Prado (1889 – 1965), em 1952, reclamava que “não existia no mundo outro país em que o comércio de medicamentos medre mais viçosamente e mais sem peias do que aqui”. Porém o mestre guaratinguetaense não disse tudo acerca dessa praga, que é de antes. Já Francisco de Castro (1857 – 1901), aquele de quem Rui disse ser o único exemplo de um sábio num artista, combateu, com clareza e consciência, o charlatanismo das drogas da última revista que só curam quando ainda no cartaz dos reclamos.

Dr. Mário Rigatto (1928 – 2000), com aquela primorosa didática que o distinguia, escreveu, em 1976, o atualíssimo artigo Os Quatro Campos da Medicina na Virada do Milênio: Prevenção, Cura, “Calote” e Criação, que devia ser leitura obrigatória para médicos. O terceiro campo, o “calote” (drogas para emagrecer etc.), diz o mestre porto-alegrense, é o mais festejado e vaticinou: é provável que entre o próximo milênio em clima de prosperidade. Como se diz, no calão, “não deu outra”! A prosperidade da indústria farmacêutica é uma festa… Médicos de permeio, a colaborar com esse “calote” contra a saúde pública.

A ANVISA, no exercício de seu dever legal, embora tardiamente, decidiu proibir a fabricação, importação, exportação, distribuição, manipulação, prescrição, dispensação, o aviamento, comércio e uso de medicamentos ou fórmulas medicamentosas que contenham as substâncias anfepramona, femproporex e mazindol, por entender que essas substâncias, para além de não serem eficazes para o tratamento da obesidade, causam danos irreparáveis à saúde de quem as toma.

Não tenho nenhuma pretensão de ministrar, nestas linhas, uma lição de farmacologia e muito menos dissertar sobre a fisiopatologia da obesidade. Interessa-me apenas fazer uma crítica ao comportamento antinômico desses órgãos governamentais que não se entendem em prol da saúde pública, notadamente quando nas suas órbitas gravita interesse cuja natureza o médico prudente desconhece.  O CFM (Autarquia da República) litiga contra a ANVISA (Agência da República), que será defendida pela AGU (Advocacia da República). A República decai, porque seus homens vêem se alheando do princípio das instituições, numa demonstração inequívoca de que o amor próprio estar a serviço da ostentação e não do interesse social.

Sabe-se que o Brasil, no mundo, é o terceiro maior consumidor dessas drogas; que o comércio delas envolve a estupenda cifra de 350 milhões de reais por ano, importando num consumo de 5 toneladas de anorexígenos. Aí está uma pista: o capital. Não sou contra nem a favor dele, apenas acho que o capital deve ser colocado no seu divido lugar, de uma entidade amoral. Li há alguns anos um artigo da revista Circulation, que fazia uma análise sobre a rearrumação dos capitais que eram aplicados no parque industrial da guerra-fria, quando esta entrou em derrocada, com a Perestroika e unificação da Alemanha. Essa dinheirama saiu à procura de usura em outros parques industriais, e viu, no que explora a assistência à saúde (aparelhos, instrumentos, medicamentos etc.), um próspero campo onde plantar suas raízes. Em 33 anos de exercício da medicina, tendo tomado há muito tempo a decisão de não receber os representantes desse capital, recusando-me em prescrever esses tóxicos, sou testemunha da cooptação da medicina pela indústria farmacêutica, que vem sabendo tirar, com máxima eficiência, o proveito disso…

O mercado das drogas novas não dá tréguas…  Acrescenta-se um radilzinho à molécula-base e aí está a nova droga, que faz o mesmo efeito da que lhe originou, a contar com a classe médica para lhe fazer a propaganda, impondo-a ao paciente. Brindes, cartões de descontos, financiamento de congressos, de viagens etc.: eis o estipêndio desse marketing disfarçado!

Não há nisto benevolência, aliás, não é da benevolência do açougueiro, do cervejeiro e do padeiro que esperamos nosso jantar, mas da atenção que eles dão a seus próprios interesses. Nós não nos dirigimos à humanidade deles, mas a seu egoísmo; e não é nunca das nossas necessidades que lhes falamos, é sempre do benefício deles (ADAM SMITH). Se a hipertensão pode ser controlada com um medicamento barato por que prescrever o da moda, sempre mais caro? Se pode a doença ser tratada com um medicamento genérico, por que prescrever um de marca?  A resposta não a encontrará Nas Bases Farmacológicas da Terapêutica (Goodman & Gilman), talvez nA Riqueza das Nações…

Consulto as bulas das substâncias impugnadas (bulas porque é a informação que os pacientes dispõem) e me deparo (ipsis litteris) com os efeitos colaterais que essas elas podem causar ao organismo humano:

Anfepramona: Palpitações, taquicardia, elevação da pressão sanguínea, dor precordial, arritmia; superestimulação, nervosismo, excitação, tontura, insônia, angustia, euforia, depressão, tremor, cefaléia, surtos psicóticos, indução de convulsões em epilépticos, secura na boca, paladar desagradável, náuseas, vomito, desconforto abdominal, diarréia, constipação, alergias, urticária, erupção de pele, equimose, eritema, impotência, distúrbio da libido, irregularidade menstrual, depressão da medula óssea, agranulocitose, leucopenia, queda de cabelos, dispnéia, dor muscular, disúria e polaciúria. Femproporex: Vertigem, tremor, irritabilidade, reflexos hiperativos, fraqueza, tensão, insônia, confusão, ansiedade e dor de cabeça; calafrios, palidez, rubor das faces, palpitações, arritmia cardíaca, angina, hipertensão ou hipotensão e colapso circulatório; boca seca, gosto metálico, náuseas, vômito, diarréia, câimbras abdominais; alteração da libido; dependência psíquica e tolerância. Mazindol: Confusão ou depressão mental; erupções cutâneas ou urticária; secura na boca; nervosismo ou inquietude, insônia; diarréia, náuseas, cãibras abdominais, paladar desagradável; sonolência; cefaléia; visão borrada; alteração da libido, impotência sexual, disúria, polaciúria; cansaço e astenia.

Isto me levou imediatamente àquele rifão sobre os médicos, que não gostamos de ouvir: são figuras estranhas que prescrevem drogas que pouco conhecem, para tratar doenças que conhecem menos ainda, a pessoa que desconhece totalmente (VOLTAIRE).  Parece-me uma imprudência governamental, que beira o limite da prevaricação, a permissão do comércio e da prescrição de tais substâncias. Não há especialista que me seja capaz de convencer do contrário. Mas não é só isto, há mais: a manipulação dessas substâncias em formulas que as associam a outras também nocivas, cujo grau interação prejudicial ninguém poderá dizê-lo. Em matéria de terapêutica parece que desaprendemos aquela clássica lição ministrada por Rober Burns: “os melhores esquemas tanto para os camundongos quanto para os humanos são os mais simples”.

Não cometeria o dislate de transcrever uma dessas fórmulas, que são prescritas por médicos, para serem aviadas nessas farmácias de manipulação que há por aí, para não me constranger a mim mesmo… Sei de uma bela mulher que emagreceu pela intoxicação que lhe causou a fórmula. Já viram, por acaso, um usuário de crack gordo?

Não dissertarei, reitero, sobre a obesidade, mas não vejo nenhuma necessidade de tratá-la agredindo de forma tão estúpida o organismo que já sofre suas conseqüências, porque há outros meios. Meu objetivo é apenas dizer-lhe, caro leitor, que concordo com a decisão da ANVISA, que deve prosseguir com essa desintoxicação da nossa farmacopéia a bem da saúde pública, embora contrariando interesses capitalistas; como concordo com a instituição do controle externo do exercício da medicina. Nenhuma profissão, notadamente as que dizem respeito à saúde, que é o bem mais preciso que o indivíduo possui, para além da própria vida, porque esta sem saúde não vale à pena vivê-la, não deve ser controlada por si mesma, neste mudo onde a deontologia foi assaltada e estuprada pelo utilitarismo sem limites.

Fernando Guedes

14/10/2011

Decidir a agir numa situação concreta é um problema prático-moral; mas investigar o modo pelo qual a responsabilidade moral se relaciona com a liberdade e com o determinismo ao qual nossos atos estão sujeitos é um problema teórico, cujo estudo é competência da ética.

Adolfo Sánchez Velásquez, in Ética

Em outro artigo, que publiquei neste espaço, intitulado Quando os bons não fazem o bem, opinei sobre a interferência dos conselhos de medicina nos movimentos de reivindicação de interesses dos médicos.

Ora, se “o Conselho Federal e os Conselhos Regionais de Medicina são os órgãos supervisores da ética profissional em toda a República e, ao mesmo tempo, julgadores e disciplinadores da classe médica” (Lei 3.268) não lhes cabe, direta ou indiretamente, reivindicar qualquer interesse dessa mesma classe, ainda que seja o mais alto e honesto deles. Entre as atribuições legais dos conselhos (Art. 5º. e Art. 15) não consta nenhuma referente ao apoio de movimento de classe. Quando a lei diz que lhes cabe, a esses conselhos, “zelar e trabalhar por todos os meios ao seu alcance, pelo perfeito desempenho ético da medicina e pelo prestígio e bom conceito da profissão e dos que a exerçam legalmente”, está se referindo, exclusivamente, ao conceito moral, que é o que importa à Ética.

Questões de outra ordem, que interessam à economia profissional, devem ser tratadas em outras instâncias. Para este fim existem os sindicatos e as associações de classe.

Entre os comunicados que costumo receber do departamento de comunicação dos conselhos, chegou-me uma nota com teor comemorativo, em face de uma liminar favorável à classe, com efeito suspensivo da decisão administrativa da Secretaria de Direito Econômico (SDE). É sábio que esse órgão, do Ministério da Justiça, fez algumas proibições contrárias aos interesses econômicos da classe médica, para “preservar a concorrência e os direitos dos consumidores na área de saúde suplementar”. Malcontentes com tais proibições, as entidades médicas (como se convencionou chamar o conjunto CFM, AMB e FENAM), ingressaram em juízo contra a decisão da SDE, com obtenção de liminar. Contra essa liminar, a AGU ingressou com agravo de instrumento, no Tribunal Regional Federal da 1ª. Região, logrando sua suepensão…

Como liminar é o que é: tentativa de se colocar o carro adiante dos bois, própria de sistemas judiciários ineficazes, sob a desculpa da tal fumaça de bom direito (fumus boni iuris), a que sempre recorrem os que não ousam enfrentar o mérito no nascedouro das causas, criou, no espírito dos autores, apenas expectativa transitória, que outra transitoriedade (agravo de instrumento) dissipou. Assim, aos solavancos, prospera, aqui, a justiça…

Agora, enquanto não cassam os efeitos do tal agravo, os conselhos, inconformados com a frustração de sua pretensão, estão de “LUTO PELA SAÚDE”, como sugere a tarja preta no portal médico.

Afirmam que litigarão até ao fim, para obter a anulação da decisão do Tribunal Regional Federal. Isto é: Estado x Estado, numa contenda mal encaminhada, pela confusão de ordens decorrente desse caos jurídico que há muito tempo se instalou nesta desgraçada nacionalidade.  Ora, não cabe a essa autarquia, que são os conselhos de medicina, fiscalizadora do exercício profissional, com competência para julgar médicos, o papel de órgão de classe, com tais ações reivindicatórias, que deve caber exclusivamente ao sindicato e às associações. É estranhíssimo que o Estado litigue consigo mesmo, o que não seria o caso se tal litígio fosse Sindicato x SDE ou AMB x SDE, que soaria conforme, sem impedimentos. A quem serve a SDE? À sociedade, em nome do Estado. O Sindicato dos Médicos e AMB a quem servem. À classe médica! E o CFM, a quem serve? Não deve ser a uma fração dessa sociedade, à classe médica! Como a SDE, deve servir à sociedade, em nome do Estado. Se a classe médica tem interesses a serem reivindicados, o que é justo e perfeito, que os reivindique através de seus Sindicatos e de suas Associações. Que lutem os médicos pelos seus direitos, com as armas próprias.

O Estado muita vez incide na deformação de excesso de poder… O mando, disse-o Afrânio Peixoto, corrompe. É certo que corrompe, por isto exige-se, numa sociedade civilizada, o controle externo dos poderes. Quem controla os conselhos de medicina? Num sistema arcaico, com um regimento processual à moda dos caducos tribunais correcionais, julga às portas fechadas, numa reserva que não interessa à sociedade. Não será por tal procedimento que a honra da classe será preservada. Nunca pude entender porque um Conselho de Ética fique submetido à burocracia judiciária, com assessoria advocatícia. Isto, penso, é o que Pascal qualificaria de confusão de ordens.

Constato, com o que minha pupila vê da realidade, que cada macaco não está no seu galho (outros, com outros olhos, poderão ver cada macaco no seu galho). A ética é o estudo teórico da moral… Esta é que disciplina os atos do comportamento humano, na sua ação prática, do que decorre a obrigação moral, cuja natureza inescusável é a liberdade de escolha. Eu, cá com a minha consciência, última instância íntima de apelação, sem nenhum fator extrínseco que o obstaculiza a minha ação, decido fazer ou não fazer algo: eis a obrigação moral.

Podemos admitir, para a nossa orientação moral, duas éticas: A ética dos princípios e a ética dos resultados. A primeira se serve de algo que está antes da ação, um princípio, uma norma, geralmente uma proposição prescritiva qualquer, cuja função é a de influir de maneira mais ou menos determinante sobre a realização de uma ação (Norberto Bobbio). Em outras palavras, condiciona o ato moral ao dever, orientado pelo princípio. Não se cogita nunca da conseqüência do ato ao praticá-lo. Faço o que devo, aconteça o que acontecer. Assim agem os que se pautam por princípios. O médico que adota essa orientação moral, raridade hoje em dia, não se pauta por outro princípio senão o de bem assistir o seu paciente. Ética dos princípios: dever: deontologia.

A ética dos resultados é a que condiciona o ato à sua própria conseqüência.  Para dar um juízo positivo ou negativo de uma ação, se serve de algo que vem depois, isto é do resultado (Ibidem) Sob esta ótica, o ato moral deixa de se orientar pelo dever, para obedecer apenas à sua conseqüência. Se, ao juízo de quem o praticará, for bom ou conveniente faz, se não o for, não faz. Por esta ética se orienta, por exemplo, aquele cirurgião que se ausenta do ato cirúrgico, transferindo-o para outro, somente porque o plantão chegou ao fim, por não lhe ser conveniente sair uma ou duas horas mais tarde, embora chegue sempre atrasado ao plantão… Ética dos resultados: teleologia: utilitarismo.

Essa digressão foi apenas para dizer que acho impróprio considerar os atos morais em face de regras de direito, submetê-los a procedimentos judiciais, cercá-los com cacoetes advocatícios. Para expressar a conclusão a que cheguei há muito tempo: a medicina atualmente é uma profissão deturpada pela confusão comportamental de seus próprios profissionais. Comportamento estranho, ambivalente em todos os aspectos: pretende-se deontológico com práticas utilitárias.

Fernando Guedes

8/8/2011

O respeito que sociedade deve à profissão médica só continuará justificado, se, além de a sentir capaz, a souber responsável.

Afrânio Peixoto

O título não é original, adaptei-o do IX Ensaio Cético de Bertrand Russell, cujos ensinamentos absorvidos na juventude levaram-me a uma reflexão sobre a convocação que recebi, através de email de 17/3/2011, do Conselho Regional de Medicina da Bahia, para participar e apoiar a paralisação de  7 de abril…

Venho acompanhando, há algum tempo, com certa intranqüilidade, a participação dos Conselhos de Medicina, em movimentos reivindicatórios da classe médica que, por suscitar suspeição, parece-me preocupante.

A sociedade tem visto, com esse olhar cético, em face de erros médicos divulgados pela mídia, o julgamento de médicos pelos Conselhos de Medicina. Não faz muito tempo, um desses apresentadores de TV, argüindo essa desconfiança, disse: “Médico não condena médico”, com aquela malícia de quem dissemina, nos espíritos incautos, a dúvida. Como a dúvida sempre foi o alimento predileto da suspeita, compreende-se porque iguais julgando iguais, no recesso de seções fechadas, cria-se esse ambiente nebuloso, que resulta na descrença da sociedade e na fixação de uma imagem corporativista da classe.

Os Conselhos de Medicina são, na forma da Lei, uma autarquia (“serviço autônomo criado por lei, com personalidade jurídica de direito público, patrimônio e receita próprios, para executar atividades típicas da Administração Pública, que requeiram para seu melhor funcionamento gestão administrativa e financeira descentralizada.”) da República, disciplinadora e julgadora da classe médica, que deve, ipso facto, estar acima de qualquer interesse material dessa mesma classe, para desempenhar, com independência, sua função judicante, que não se confunde com a função de defesa dos seus interesses materiais, que incumbe ao Sindicato e Associações.

“A leitura e a análise destes dois artigos – Art. 5º. e Art. 15, da Lei 3.268, de 30 de setembro de 1957, que definem as atribuições dos Conselhos – deixa claro que os interesses materiais da classe não são protegidos, nem defendidos pelos Conselhos. Outros órgãos devem assumir esta função. Perante a lei e os tribunais, são os Sindicatos, pois a eles compete a defesa e a coordenação dos interesses econômicos ou profissionais das várias categorias de trabalhadores e os médicos constituem, sem dúvida, uma categoria de trabalhadores assalariados” (Jairo Ramos).

Não observar isto “é um grave erro, pelas conseqüências prejudiciais que acarretará de futuro, fazer dos Conselhos de Medicina um prolongamento de Sociedades Médicas, ou um executor das decisões destas, ou colocá-los nas lutas profissionais. Cabendo aos Conselhos disciplinar e julgar, é indispensável que sejam imparciais e, para o serem, é imprescindível que estejam eqüidistantes de grupos médicos a fim de merecerem a confiança de todos; necessitam afastar-se de lutas profissionais, a fim de terem autoridade de dizer quanto essa luta assume caracteres antiéticos. Para julgar com justiça, é indispensável que tenham compreensão exata dos fatos e para tanto é necessário que na sua composição tomem parte representantes de todas as tendências para uma mesma questão seja examinada sob múltiplos aspectos” (Ministro Costa Manso).

Além da “carta aos médicos”, li, na página do Conselho Regional de Medicina, esta mensagem:

“No dia 7 de abril, estão suspensos todas as consultas e procedimentos eletivos de pacientes conveniados a planos e seguros de saúde, com novo agendamento das consultas e dos demais atendimentos, mantida a assistência nos casos de urgência e emergência.”

Para ilustrar o reclamo, figura de um médico de braços cruzados dá o tom: uma legítima reivindicação da classe médica, que devia competir exclusivamente aos seus membros, aos seus sindicatos e às suas associações. Inserir neste contexto teleológico os Conselhos de Medicina, mesmo que seus componentes estejam imbuídos dos mais altos propósitos, que visam ao prestígio dos médicos, afigura-se-me um equívoco, por ser incompatível com o dever legal de instâncias judicantes. Judicantes especialíssimos, exclusivos, de uma classe específica. Poder-se-ia imaginar isento um tribunal que julga a quem defende? É uma dualidade estranhíssima, que não encontra, a meu juízo, paradigma em nenhum sistema deontológico.

Não me compete, nesta simples manifestação de opinião, criticar a divergência, por não duvidar dos propósitos que inspiram os colegas que vêem no Conselho uma espécie de sindicato protetor, e o querem engajado nessa luta reivindicatória. Porém, como ainda me restam cumprir alguns anos de exercício profissional, temo essas bem intencionados interpretações teleológicas de princípios deontológicos.

O STF, não é demais lembrar, enfrentou, com composição par, por duas vezes, o julgamento da “Ficha Limpa”, e amargou o constrangedor empate, que o deixou imobilizado. Isto vem à baila apenas para dizer: o que não está isento de acontecer, pode, no mundo dos fatos, acontecer. Portanto, dessa paralisação poderá emergir algum questionamento sobre o comportamento ético de algum médico, que o Conselho Regional respectivo terá que julgar. E aí? Como será dirimido esse conflito de interesses, já que o próprio Conselho corroborou a paralisação do atendimento?

Penso que as associações e os sindicatos devem lutar tenazmente pela dignidade da classe médica, defender, como todas as armas éticas, melhor instrução para seus membros, melhores condições de trabalho e a economia profissional; precisam lutar pela implantação da Medicatura Pública, sistema no qual o médico trabalharia em regime de tempo integral e dedicação exclusiva, com salário digno, plano de carreira e estabilidade. Neste contexto não há lugar para os Conselhos de Medicinas, que têm outra função, de tribunal, “foco de fomento da moral médica, entidade normativa e consultiva para as dúvidas comportamentais da classe, o Conselho será, sobretudo, o guardião do seu Código de Ética, que é a sua grandeza e a sua força, conceito do qual jamais nos devemos afastar” (Heitor Péres).

Afastar-se desse conceito, colocando os Conselhos, que são uma autarquia estatal, no centro desse conflito de interesses, transformando-os numa extensão dos órgãos da classe médica, não trará nenhum benefício aos médicos. Servirá apenas para se chegar à conclusão de que os bons nem sempre fazem o bem…

Fernando Guedes

4/4/2011